2009年是國家基本藥物制度的開(kāi)局之年，2010年則是攻堅之年。按照新醫改的有關(guān)部署，這一制度將在今年第二季度推廣到全國60%的基層醫療機構。
60%通常被認為是一道“及格線(xiàn)”，但衛生部人士也承認“有困難”——自從2009年底、2010年初首批30%的基層醫療機構先行試點(diǎn)以來(lái)，藥品品種不夠多、補償不到位、便宜藥消失等新問(wèn)題浮出水面。
本報記者獲悉，衛生部藥政司曾于今年3月-4月在全國范圍內進(jìn)行了基本藥物制度實(shí)施的分片調研，發(fā)現了諸多問(wèn)題。而基本藥物制度推開(kāi)前，鄉鎮和村級醫療機構的藥品加成率遠超過(guò)15%，其實(shí)行“零差率”后應補貼的數額被嚴重低估，直接威脅到農村醫療衛生“網(wǎng)底”的完整性。
藥政司負責人在調研結果通報會(huì )議上表示，基本藥物制度的實(shí)施仍應強調政府主導和運用市場(chǎng)機制相結合，確保制度“不變形”。
基層藥品加成被低估
過(guò)去，藥品從生產(chǎn)廠(chǎng)商到銷(xiāo)售終端要經(jīng)過(guò)眾多中間環(huán)節層層加價(jià)，進(jìn)入銷(xiāo)售終端醫院之后，國家允許醫療機構可以在購進(jìn)價(jià)基礎上再加價(jià)15%銷(xiāo)售給患者。而實(shí)施基本藥物制度，就是在基層醫療機構中取消藥品加成，實(shí)行“零差率”銷(xiāo)售，利潤部分由政府給予補貼。因此15%也被當作是財政補償的依據。
但是，在實(shí)際運行中，鄉鎮和村級醫療機構的加成率遠不止15%。
衛生部的調研發(fā)現，鄉、村兩級的藥品采購和縣以上醫療機構走的是兩套體系，前者渠道很多，往往能把藥價(jià)壓得較低，因而其實(shí)際的藥品加成率高達40%-100%，甚至有的達到200%。
“有些村衛生室，一看就是藥店的門(mén)臉兒。”衛生部藥政司人士在調研結果通報會(huì )上稱(chēng)，全國100多萬(wàn)村醫，基本上是靠藥品維持收入。
按照基本藥物制度的實(shí)施方案，鄉村兩級的醫療機構只能獲得15%的財政補償，這意味著(zhù)其藥品收入將損失大半。
江蘇省蘇南地區一位村醫告訴記者，他一年的藥品和醫療器械采購額約為3萬(wàn)元，如果按照15%算，可以從鎮衛生院拿到4000多元的藥品差價(jià)補貼。這筆錢(qián)還得扣掉10%，作為上繳鎮衛生院的管理費。另外幾千元的“三費”收入，是鄉村醫生的主要收入來(lái)源。“一年一萬(wàn)多元，大大低于教師的收入。”他說(shuō)，待遇太差，村醫后繼無(wú)人。
在農村該如何執行基本藥物制度？鄉、村醫療機構的入不敷出，會(huì )不會(huì )導致農村衛生網(wǎng)出現缺口？據統計，2000年江蘇省鄉鎮衛生院衛技人員共有89167人，到2005年只剩下64933人，減少了27.18%。
實(shí)際操作“變形”
除了對部分基層醫療機構之前的藥品加成程度估算不足，衛生部此次調研，還發(fā)現基本藥物制度在實(shí)際操作的過(guò)程中發(fā)生了“變形”。
首先是此前因“天價(jià)藥品”而暴露出的藥品定價(jià)機制缺陷?；舅幬锬夸洷话卺t保甲類(lèi)目錄里，由于醫保目錄里的甲類(lèi)藥品和一些特殊藥品執行國家指導價(jià)，而國家指導價(jià)是“天花板價(jià)”，高得離譜；省級統一招標價(jià)為“斬首價(jià)”，即在國家指導價(jià)基礎上輕柔地擠出一點(diǎn)水分，仍然畸高。廣東省衛生廳副廳長(cháng)廖新波認為，如果這兩個(gè)環(huán)節不進(jìn)行改革，藥價(jià)還是下不來(lái)。
其次，國家、省、縣、鄉鎮幾級藥品招標，同品種、同藥廠(chǎng)、同規格的藥一級比一級價(jià)格低。業(yè)內專(zhuān)家認為，上級政府招標機構沒(méi)有壓價(jià)的內在動(dòng)力；在地方政府、藥品生產(chǎn)商等利益群體的壓力下，省級統一招標的藥品價(jià)格有可能出現“就高不就低”的現象。
由此，導致部分基本藥物試點(diǎn)醫療機構的藥品進(jìn)價(jià)比以前高了，而補貼又不足以填補原先加成制度下的利潤。
“有人認為是國家指導價(jià)定得過(guò)高，其實(shí)流通環(huán)節也造成了藥價(jià)的虛高。”前述藥政司的人士認為，今后各省應該統一價(jià)格。
而由于實(shí)施零差率后，財政補償大多不足。衛生部的調研結論稱(chēng)，首批試點(diǎn)的30%都在各省的發(fā)達地區，還比較好推，要擴大到60%的基層醫療機構“有困難”。
此外，針對基層醫療機構收入銳減的狀況，很多地方開(kāi)始修訂醫療服務(wù)收費表，一些原來(lái)免費的項目也開(kāi)始收費了。而如果收費項目太多、標準太高，對患者而言，可能會(huì )抵消藥品零差率的利好。
記者更從藥品生產(chǎn)商獲悉，還有一些基層醫療機構在藥品選用上“偷梁換柱”，用非基本藥物替代基本藥物，以繼續從藥企收受回扣。由于目前只有約40%的藥品使用了條碼管理，因此這種“偷梁換柱”的行為不易識別。
衛生部的調研還發(fā)現，對國家此次制定的包含307種藥物的基本藥物目錄，基層普遍感覺(jué)不夠用，直接導致基本藥物制度走樣。另有15個(gè)左右省份已制訂了自己的增補目錄，但這也給醫療、醫保、物價(jià)等相關(guān)聯(lián)的機構帶來(lái)很多操作上的麻煩。
“基本藥物制度的推進(jìn)已到了‘深水區’，今年很關(guān)鍵。”前述衛生部藥政司人士說(shuō)。
(責任編輯：魏小剛)